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赤峰华腾建筑安装工程有限责任公司承建内蒙古平庄煤业(集团)有限责任公司供水系统改造工程 “11·22”坍塌较大生产安全事故调查报告

发布者:综合监督管理科      发布时间:2017/5/9      阅读:2346

  • 赤峰华腾建筑安装工程有限责任公司承建内蒙古平庄煤业(集团)有限责任公司供水系统改造工程“11·22”坍塌较大生产安全事故调查报告

     (赤峰市政府调查组     二O一七年一月十七日)

     

    2016年11月22日14时30分,内蒙古平庄煤业(集团)有限责任公司供水系统管道工程施工现场发生一起坍塌事故,造成5人死亡,1人轻伤,直接经济损失8,582,332.70元。

    依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)规定,赤峰市政府组成了由市安监局、住建委、监察局、公安局和总工会参加的事故调查组,对此事故展开调查,赤峰市人民检察院应邀派员参加了事故调查。

    事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查和调查取证,查明了事故发生的经过和财产损失情况,查清了事故原因,认定了事故性质,查实了事故责任,提出了对事故相关责任单位和相关责任人的处理意见及防范措施。现报告如下:

    一、基本情况

    (一)、事故涉及相关单位概况

    1、施工单位

    名称:赤峰华腾建筑安装工程有限责任公司

    地址:赤峰市元宝山区平庄镇宝山路中段

    注册资金:贰仟伍佰零捌万元

    法定代表人:周岩鑫

    统一社会信用代号:91150403701280017E

    营业期限:1999年09月10日至长期

    安全生产许可证编号:(蒙)JZ安许证字2010﹞000055-02;有效期至2019年05月03日

    经营范围:建筑工程施工总承包贰级、建筑机电安装工程专业承包贰级。

    2、建设单位

    1)名称:内蒙古平庄煤业(集团)有限责任公司

    地址:赤峰市元宝山区平庄镇哈河街中段

    注册资金:贰拾叁亿伍仟肆佰壹拾玖万贰仟陆佰肆拾捌元

    法定代表人:祝文东

    注册号:150000000004505

    营业期限:2000年07年10日至2040年12月31日

    经营范围:法律、法规禁止的不得经营,应经审批的未获批准前不得经营,法律、法规未规定审批的企业自主选择经营项目,开展经营活动。

    2)名称:内蒙古平庄煤业(集团)有限责任公司水电热力分公司

    负责人:吴国士

    统一社会信用代码:91150403692866285X

    营业期限:2009年07月29日至长期

    经营范围:许可经营项目供水、供暖、供电工程施工(凭资质经营)。

    备注:内蒙古平庄煤业(集团)有限责任公司水电热力分公司系内蒙古平庄煤业(集团)有限责任公司的分公司,为非独立法人单位。

    3、监理单位

    名称:赤峰蒙域矿山工程建设监理有限责任公司

    地址:赤峰市元宝山区平庄镇哈河街东段路北

    注册资金:壹佰万元

    法定代表人:文立举

    注册号:150000000004505

    营业期限:2003年10月13日至2019年04月11日

    经营范围:新建、改扩建矿山建设项目的矿建、土建、机电安装工程及其配套附属工程,房屋建筑工程的建设监理。

    (二)、工程建设概况

    内蒙古平庄煤业(集团)有限责任公司(简称平煤公司)风水沟老公营子矿区供水系统改造工程,全长1979米,设计单位为赤峰高达矿山工程设计有限责任公司。平煤公司将此工程(土方开挖和管道安装两部分)直接让其水电热力分公司进行施工。水电热力分公司施工长度为1380米,剩余599米工程由于穿越英金河河道和河堤,施工难度大,水电热力分公司无能力施工。2016年10月17日,平煤公司启动紧急采购程序,将这段工程直接委托赤峰华腾建筑安装工程有限责任公司施工,工程造价40万元,包括土方开挖和管路安装工程。该段工程未取得建筑施工许可证,建设单位与施工单位未签订建设工程施工合同,与监理单位也未签订建设工程监理合同,但在施工单位的开工报告和施工说明中显示委托了监理单位,即:赤峰蒙域矿山工程建设监理有限责任公司。赤峰华腾建筑安装工程有限责任公司第十四项目部经理季海燕于2016年11月6日在平煤集团水电热力分公司安排下组织施工人员进驻现场进行施工,截止11月22日事故发生时已施工约400米。

    (三)、事故现场基本情况

    事故发生地点位于赤峰市元宝山区元宝山镇南荒新村北500米英金河堤坝处。

    经现场勘查,沟槽开挖为东西走向,坍塌区位于此段沟槽西端,塌方长度为23.25米,坍塌土方主要为此段北侧的河堤填土及弃土。河堤顶宽2米,底宽11米,堤高3.8米。河堤回填土为砂砾石土,供水管道穿越河堤坝长度55.01米。回填土下方为中性砂土层,沟槽开挖深度2.7米,边坡坡度为1:0.16,施工时挖出的弃土直接堆积于此沟槽南北两侧河堤上,堆土最高点高出河堤顶面2.4米。北侧沟槽上沿与河床土开挖时无距离,南侧沟槽上沿与河床土之间有0.5米距离。

    二、事故发生经过、抢险救援及善后处理情况

    (一)事故发生经过

    2016年11月22日6时40分,赤峰华腾建筑安装工程有限责任公司第十四项目部工长梁永峰带领挖掘机司机牟鑫超,力工高玉东、夏春秋、王云来、季海洲、谭文旭、侯振祥来到位于元宝山区南荒村北约500米处英金河河堤开挖河坝和管道沟槽,挖开坝体后,施工人员采取边挖沟槽边铺设供水管道的方法进行施工作业。工长梁永峰负责现场指挥,牟鑫超负责驾驶挖掘机进行开槽作业并吊装管道,侯振祥负责司索作业,供水管为铸铁,长6米、直径0.3米。9时许,力工张文辉来到现场加入施工队伍,负责测量铺设管道及地面水平度,季海洲、高玉东、谭文旭、夏春秋、王云来负责在沟槽里安装管道。14时30分许,牟鑫超在河堤开口段由东向西将当日准备铺设的第七根管沟槽挖好后,在梁永峰指挥下,将第七根供水管运至沟底,梁永峰、季海洲、高玉东、谭文旭、夏春秋、王云来六人来到沟槽内正准备安装刚刚就位的第七根供水管时,该部位沟槽北侧壁连同坝体边坡大面积坍塌,将梁永峰等六人埋在沟槽内。

    (二)抢险救援及现场处置情况

    梁永峰等六名施工人员被埋后,张文辉和侯振祥立即上前施救,张文辉发现塌落的土方量太大,一边指挥牟鑫超开动挖掘机在坍塌处进行清土,一边用手机拨打119和120电话求救,挖掘机挖了几下谭文旭和季海洲露了出来,谭文旭神志清醒,季海洲处于昏迷状态,牟鑫超和张文辉用挖掘机将季、谭二人运至地面。15时许,元宝山中医院120急救人员到达现场对季、谭二人进行救治,宣布季海洲死亡,将谭文旭送至医院进一步治疗。15时05分消防人员赶到现场,立即对剩余4名工人进行施救,16时10分施工人员梁永峰、高玉东、夏春秋、王云来四人全部被救到地面。经现场的另一辆120急救车医护人员逐一确认,均已无生命体征,救援结束。

    (三)事故报告经过

    14时35分季海燕接到现场施工人员张文辉电话,立即向赤峰华腾建筑安装有限责任公司总经理孙士学报告。15时16分,元宝山区消防大队向元宝山区政府值班室上报事故情况。元宝山区安监局局长马有廷于15时30分接到区政府值班室事故报告,并于16时59分将事故情况报赤峰市安监局,赤峰市安监局接到快报后,17时30分上报自治区安监局。

    (四)善后处理情况

    事故发生后,赤峰市、元宝山区两级政府立即启动应急预案。22日夜晚,元宝区政府连夜开展死者家属安抚工作。死者善后赔偿工作已全部完毕,伤者已于11月24日出院。

    三、事故人员伤亡及直接经济损失

    (一)发生时间:2016年11月22日14时30分

    (二)发生地点:赤峰市元宝山区元宝山镇南荒村北500米英金河堤坝处

    (三)事故发生单位:赤峰华腾建筑安装工程有限责任公司 

    (四)事故类别:坍塌

    (五)伤亡人员基本情况:

    姓名

    性别

    年龄

    工种

    伤害

    程度

    家庭住址

    身份证号

    梁永峰

    51

    工长

    死亡

    元宝山区平庄镇

    150403196610023017

    高玉东

    49

    力工

    死亡

    元宝山区美丽河镇

    150403196809053010

    夏春秋

    30

    力工

    死亡

    元宝山区美丽河镇

    150403198705205138

    王云来

    33

    力工

    死亡

    元宝山区美丽河镇

    150403198407285117

    季海洲

    47

    力工

    死亡

    元宝山区元宝山镇

    150403197009123310

    谭文旭

    37

    力工

    轻伤

    元宝山区美丽河镇

    150403198010135110

    四、事故原因分析和性质

    (一)直接原因

    经现场勘查和调查取证,结合专家组分析鉴定报告综合分析,引发本起事故的直接原因是:

    1.该管道沟槽开挖时与北侧坝体边坡底部未留距离,且沟槽和河堤土边坡坡度不符合规范和设计要求,致使沟槽侧壁在沟槽弃土和沟槽上部坝体土方重压下变形坍塌。

    2.该管道沟槽连同坝体一次开挖深度为7.0米,施工时未采取分层开挖方式,不符合《给水排水管道工程施工及验收规范》(GB-50268-2008)第4.3 .5条及《建筑施工土石方工程安全技术规范》(JGJ180-2009)第6.1.3和6.3.3条之规定。

    (二)间接原因

    1.赤峰华腾建筑安装工程有限责任公司第十四项目部未认真履行安全管理职责,未按规定配备项目班子人员,施工现场无安全管理人员;未制定施工组织设计;施工人员入场未进行安全教育培训;未按要求给施工人员配备安全帽等安全防护用品;挖掘机司机无证上岗;项目经理长期不在施工现场,施工现场安全管理混乱。

    2.赤峰华腾建筑安装工程有限责任公司对第十四项目部安全管理不到位,以包代管;未对该项目部进行经常性的安全检查,对该项目部供水管道工程未制定施工组织技术方案、未对施工人员进行安全培训教育、未给施工人员配发劳动防护用品、项目经理季海燕长期不在施工现场等诸多重大安全隐患问题未能发现并处理。

    3.赤峰蒙域矿山工程建设监理有限责任公司未认真履行监理单位职责,未派出驻地监理人员对该工程实施有效的监理。

    4.内蒙古平庄煤业(集团)有限责任公司水电热力分公司无建筑施工资质证照和管道安装资质证照,长期从事建筑施工和管道安装工程施工;未与施工单位签订安全管理协议;对第十四项目部无施工组织设计和边坡坡度不符合要求等问题,未能采取有效措施给予制止;未向当地建设行政主管部门办理施工许可。

    5.内蒙古平庄煤业(集团)有限责任公司未认真履行建设单位安全监督管理职责,未对该工程进行安全检查;未督促平煤公司水电热力分公司向当地建设行政主管部门办理施工许可。

    6.元宝山区住建局对平煤集团建设工程项目疏于监管,未认真履行属地监管责任,未对该工程非法建设行为进行查处。

    (三)事故性质认定

    经调查认定,赤峰市华腾建筑安装工程有限责任公司承建元宝山露天矿疏干井至风水沟矿区供水系统改造工程“11·22”坍塌较大生产安全事故是一起生产安全责任事故。

    五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

    (一)赤峰华腾建筑安装工程有限责任公司

    1.季海燕,赤峰华腾建筑安装工程有限责任公司第十四项目部项目经理。未配备项目部项目班子人员;施工现场未配备安全管理人员;未取得开工手续就擅自开工;未制定施工组织设计和安全施工措施;施工人员入场未进行安全教育培训;未按要求给施工人员配备安全帽等安全防护用品;雇佣无特种作业资格证人员进行土方挖掘作业;作为项目经理长期不在施工现场,施工现场安全管理混乱。其行为违反了《安全生产法》第四十三条;《建设工程安全生产管理条例》第二十一条之规定,对本起事故负主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第四十条和《安全生产法》第九十三条之规定,建议内蒙古自治区住房和城乡建设厅撤销其二级建造师资格证书和安全生产考核合格证书,并建议司法机关依法追究其刑事责任。

    2.孙士学,赤峰华腾建筑安装工程有限责任公司总经理,主要工作是协助董事长管理公司日常事务。疏于对第十四项目部的日常管理,长期对第十四项目部以包代管,造成第十四项目部项目班子配备不足;对第十四项目部存在的安全管理问题未能发现并予纠正;未对第十四项目部供水管路工程进行安全检查。其行为违反了《安全生产法》第十八条等规定,对本起事故负主要领导责任。依据《安全生产法》第九十一条之规定,建议司法机关依法追究其刑事责任。

    3.周岩鑫,赤峰华腾建筑安装工程有限责任公司董事长兼法定代表人。该公司安全生产第一责任人。安全管理责任落实不到位,对第十四项目部以包代管,疏于对公司第十四项目部的安全管理,对第十四项目部项目存在的安全管理问题未能发现并予纠正;未对第十四项目部供水管路工程进行安全检查。其行为违反了《安全生产法》第十八条等规定,对本起事故负领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第二款之规定,处上一年年收入40%的罚款,罚款人民币98,500.00元。

    4.赤峰华腾建筑安装工程有限责任公司对第十四项目部安全管理不到位,以包代管;未向施工人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施;未按要求给施工人员配备安全帽等安全防护用品,对本起事故负有责任,依据《安全生产法》第一百零九条第二款和《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》(国家安全监管总局令第13号)第十五条第一款之规定,罚款人民币650,000.00元。

    (二)赤峰蒙域矿山工程建设监理有限责任公司

    1.谢语诗,赤峰蒙域矿山工程建设监理有限责任公司总监理工程师。安全监理不到位,没有对该工程派员进行现场监理,致使施工作业存在的安全隐患没有得到有效消除。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》(国务院令第393号)第十四条、第五十七等规定,对本起事故负重要监理责任。建议司法机关依法追究其刑事责任。

    2.赤峰蒙域矿山工程建设监理有限责任公司未认真履行监理单位职责,未对该工程实施安全有效的监理,对本起事故负有重要责任。依据《建设工程安全生产管理条例》(国务院令第393号)第五十七条之规定,罚款人民币300,000.00元。建议发证机关吊销其监理甲级资质证书。

    (三)内蒙古平庄煤业(集团)有限责任公司

    1.彭国华,内蒙古平庄煤业(集团)有限责任公司水电热力分公司安质科副科长。对该工程管道沟槽边坡坡度不符合规范要求未能发现并查处;对该工程无施工组织技术方案和未编制安全生产技术措施方案未能采取有效措施予以制止;发现施工人员未佩戴安全帽等安全防护用品未采取有效措施予以制止。其行为违反了《安全生产法》第二十二条等规定,对本起事故负有主要安全管理责任。依据《安全生产法》第九十三条之规定,建议司法机关依法追究其刑事责任。

    2.毕学勇,内蒙古平庄煤业(集团)有限责任公司水电热力分公司安质科科长。对该工程管道沟槽边坡坡度不符合规范要求未能发现并查处;对该工程无施工组织技术方案和未编制安全生产技术措施方案未能采取有效措施予以制止;未对该工程进行经常性安全检查。其行为违反了《安全生产法》第二十二条等规定,对本起事故负有安全管理责任。依据《安全生产法》第九十三条之规定,建议司法机关依法追究其刑事责任。

    3.李朝辉,内蒙古平庄煤业(集团)有限责任公司水电热力分公司副总经理,分管水暖科和生产计划科工作。对该工程无施工组织设计方案和施工许可证没有采取有效措施予以制止;对该工程管道沟槽边坡坡度不符合规范要求未能发现;未组织与施工单位签订安全管理协议。其行为违反了《安全生产法》第四十六条、《建筑法》第七条、第十三条等规定,对本起事故负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号)第四十五条之规定,罚款人民币9000.00元。

    4.王传德,内蒙古平庄煤业(集团)有限责任公司水电热力分公司副总经理,分管安质科工作。未对该工程进行经常性安全检查。其行为违反了《安全生产法》第二十二条等规定,对本起事故负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号)第四十五条之规定,罚款人民币9000.00元。

    5.吴国士,内蒙古平庄煤业(集团)有限责任公司水电热力分公司负责人。水电分公司无建筑施工资质和管道安装资质,长期从事建筑施工活动。疏于对该工程的安全管理,未对该工程进行安全检查。其行为违反了《安全生产法》第二十二条等规定,对本起事故负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号)第四十五条之规定,罚款人民币9000.00元。

    6.张学武,内蒙古平庄煤业(集团)有限责任公司工程建设部专项工程科科长。未掌握该工程的实况和动态;未深入施工现场检查工程标准规范的执行情况以及工程监理的履职情况;未组织施工合同会签。其行为违反了《安全生产法》第二十二条等规定,对本起事故负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第15号)第四十五条之规定,罚款人民币9000.00元。

    7.赵宏,内蒙古平庄煤业(集团)有限责任公司党委委员,分管公司生产部、机电部、工程建设部以及水电热力分公司。未认真贯彻执行《安全生产法》、《建筑法》等法律有关规定,长期以来将公司土建以及管道安装工程安排给不具备相应施工资质的水电热力分公司施工;对工程建设部和水电热力分公司管理不到位,未督促水电热力分公司和工程建设部对建设项目办理开工许可手续;未对施工现场进行安全和施工技术检查。其行为违反了《安全生产法》第十八条和《建筑法》第七条、第二十二条等规定,对本起事故负有领导责任。建议中国国电集团公司按人事管理权限和有关程序给予党内警告处分。

    8.徐晓慧,内蒙古平庄煤业(集团)有限责任公司总经理。该公司安全生产第一责任人。安全管理责任落实不到位,疏于对水电热力分公司的安全管理,对水电热力分公司存在的安全管理问题未能发现并予纠正;未对风水沟老公营子矿区供水系统改造工程进行安全检查。其行为违反了《安全生产法》第十八条等规定,对本起事故负领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第二款之规定,处上一年年收入40%的罚款,罚款人民币147,800.00元。

    9.内蒙古平庄煤业(集团)有限责任公司未认真履行建设单位安全监督管理职责,未对该工程进行安全检查;未督促平煤公司水电热力分公司向当地建设行政主管部门办理施工许可,对本起事故负有责任,依据《安全生产法》第一百零九条第二款和《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》(国家安全监管总局令第13号)第十五条第一款之规定,罚款人民币650,000.00元。

    (三)赤峰市元宝山区住房和城乡建设局

    于亚利,元宝山区住房和城乡建设局原局长,现任职务元宝山区古山国家森林公园管理办公室主任。住建局局长任职期间为2015年11月19日至2016年11月17日,任职期间未依照法律法规厘清平煤公司等央企建设工程的监管职责,导致此类工程存在监管盲区,存在安全隐患,对本起事故负监管领导责任。建议行政监察机关按照管理权限,给予行政警告处分。

    六、防范和整改措施

    (一)赤峰华腾建筑安装工程有限责任公司要认真吸取事故教训,高度重视安全生产工作,严格落实企业安全生产主体责任。坚决杜绝以包代管,切实加强对各项目部的安全管理,要求各项目部配足项目班子人员,要进一步修订完善公司制度,要把各项安全生产规章制度和操作规程真正落到实处,切实加强对生产作业过程的安全管理,加强对施工人员的安全培训教育,坚决杜绝违章作业,坚决杜绝施工单位特种作业人员无证上岗现象。

    (二)内蒙古平庄煤业(集团)有限责任公司加强对分公司的安全管理,要严格履行建设工程基本建设程序,工程发包要严格按照《建筑法》等相关法律法规执行,所有建设工程项目必须主动接受建设行政主管部门的安全监督。

    (三)元宝山区住房和城乡建设局要严格按照管行业必须管安全、管生产经营必须管安全、管业务必须管安全”的总体要求认真落实属地管理责任。全面加强对村镇建设项目、施工单位和监理单位的监督管理。要切实将平煤集团建设工程纳入监管范围,监督建设、施工、监理单位落实主体责任,加大对建设工程的巡查力度,严肃查处非法违法建设行为。

     

     

    赤峰华腾建筑安装工程有限责任公司承建

    内蒙古平庄煤业(集团)有限责任公司供水系统改造工程“11·22”坍塌较大生产安全事故调查组

                  

     

     

     

     

     


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